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乳腺钼靶X线筛查将被取代？
近期加拿大国家乳腺癌筛查研究公布的25年随访结果，引发了又一场关于乳腺癌筛查获益的争论。该项研究发现接受筛查的女性中没有产生显著的乳腺癌相关死亡的生存获益。尽管该项研究是8项乳腺癌筛查研究中唯一没有发现死亡率显著降低的，且该研究具有实质性的和表述明确的不足之处，包括成像质量较差和随机设计模式的问题，但仍引发了这场论战。
从2001年至2010年，超过14项研究发现应用现代技术，40岁到74岁的女性的乳腺癌相关死亡率降低了25%到50%。从筛查相关的随机试验到致密性乳腺的诊断精度改善这段间隔中，数字乳腺摄影技术替代了传统的胶片乳腺摄影成为乳腺癌筛查中更好的技术选择，而乳腺癌的治疗也有了实质性的进步。 乳腺癌筛查的决策团体也加剧了这场关于乳腺癌筛查是否可行的混乱。最近几年，美国预防服务工作组、瑞士医学委员会和加拿大预防卫生工作组都修改了他们关于乳腺癌筛查的推荐建议。 另一方面，美国癌症学会、国家综合癌症网略、美国妇产科学院及其他组织推荐40岁以上女性每年进行乳腺癌钼靶筛查，而美国癌症学会还推荐乳腺癌风险高出20%-25%及以上的女性每年进行核磁共振检查。许多国家要求将女性被告知其乳腺密度的权利立法，超声和核磁共振的补充检查也越来越多，尽管没有国际性组织推荐这些检查在致密性乳腺女性中进行常规应用。 乳腺癌筛查潜在的固有危害大都研究的较为清楚。额外检查和活检反馈的阳性预测价值分别为3.4%到6.2%和18.8%到32%，同时伴有财务花费和伴随这些事件而来的焦虑的增加。乳腺癌的过度诊断并不是致命的。过度诊断的预计发生率为0%到50%，但是在校正了乳腺癌的发病趋势和领先效应后，这一指标降低到1%-10%。 在本期的JAMA杂志中，Friedewald等报道了一项13个乳腺中心在2个时期（只应用数字乳腺摄影技术的时期和最新的筛查技术断层摄影技术出现后，联合应用数字乳腺摄影成像和断层摄影技术的时期）内进行的筛查的回顾性分析。断层摄影技术可以消除重叠组织结构的干扰，使肿瘤显像更加明显，其形态和范围也更加清楚，继而降低因密度重叠而引起的假性病变的出现率。 在Friedewald等进行的研究中，数字显像组和数字显像+乳腺断层摄影组，分别有29726和15541位患者被召回，分别有5056位和3285位接受活检，最终分别有1207位和950位最终诊断为乳腺癌。作者发现乳腺断层摄影技术的引入使召回率显著降低（绝对值：1.6%），活检率显著增加（绝对值：1.3%），肿瘤检出率显著增加（绝对值：0.12%）。 尽管Friedewald等的研究与以往的研究类似，但这一研究对乳腺断层摄影技术的日常应用增加了可观的证据。近期研究提示，乳腺断层摄影在发现小的浸润性癌灶和小叶癌方面优于钼靶检查。乳腺断层摄影技术可能会提高检查的灵敏性，并解决钼靶筛查中出现了两个重要难题——假阳性结果和过度诊断。 Friedewald等进行的该项研究的非随机性设计阻碍了研究的因果性推断，而缺乏长期随访信息限制了对假阴性结果、诊断精度等的评估。此外，该研究只评估了四种乳腺断层摄影系统中的一种。当然，该研究首次报道了活检率增高与乳腺断层摄影有关，可能会为患者带来获益。 那么现在可以应用乳腺断层摄影技术来替代钼靶检查吗？尽管该研究的结果较为满意，但答案仍是不确定的。该研究提供的证据可以表明在假阳性和过度诊断方面，乳腺断层摄影优于钼靶X线检查，但该研究的证据并不足以质疑钼靶X线检查在筛查中的应用价值。 像Friedewald等提到的那样，乳腺断层摄影技术很可能在乳腺癌筛查中优于钼靶技术，但是关于筛查的实质性问题还没有解决。围绕着最有效的筛查策略的争论仍在继续，而关于何时筛查，筛查频率，运用什么样的工具，甚至哪种筛查出的肿瘤可以保守应对，都缺乏清楚的共识。目前看来，只有有力的多站点的现代技术的临床试验可以明确的回答这些遗留的问题。 信源地址：http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1882992 |
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