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复发转移乳腺癌治疗的基本原则
复发转移乳腺癌治疗目的
1. 缓解患者症状； 2. 提高生活质量； 3. 延长患者生存期。 延长复发转移乳癌患者生存的总策略 1.合理选择综合治疗手段； 2.选择最佳的一线治疗； 3.全身治疗为主； 4.合理的局部治疗。 一、复发转移乳腺癌的治疗前评估 1、 首先系统评估复患者，明确病变范围为局限性还是全身性； 2、 尽可能对复发病灶活检，重新检测激素受体（ER和PR）和HER-2 状况； 3、 确诊骨转移患者，治疗可参考《中国乳腺癌骨转移和骨相关事件专家共识》。 二、复发转移乳腺癌的化疗适应症 1. 全身疾病的复发转移乳癌患者，如果激素受体（ER和/或PR）阳性、疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移，首选内分泌治疗； 2. 激素受体阴性、有症状的内脏转移、或激素受体阳性但对内分泌治疗治疗无效的患者, 应考虑化疗。 三、推荐的化疗药物和方案 NCCN指南的化疗药物有： 1、 蒽环类:如多柔比星（阿霉素）、表柔比星（表阿霉素）、聚乙二醇化脂质体多柔比星； 2、 紫杉类:如紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合紫杉醇； 3、 抗代谢药:如卡培他滨、吉西他滨； 4、 非紫杉醇类微管形成抑制剂:如长春瑞滨。 四、复发转移乳腺癌化疗选择的基本原则 1、 辅助治疗仅用过内分泌治疗或未用过化疗的患者，可以选择CMF方案或蒽环类为主的AC(EC) 或 CAF（CEF）方案； 2、 辅助治疗中未曾用过蒽环和紫杉类药物的患者，可以首选蒽环类联合紫杉类的AT方案；部分辅助治疗曾经用过蒽环类或紫杉类的患者，只要未判定耐药和治疗失败也可使用AT方案。但蒽环类药物已普遍作为乳腺癌术后辅助治疗，AT方案不是蒽环类药物治疗失败患者的最佳选择； 3、 蒽环类药物失败转移乳腺癌，首选多西他赛联合卡培他滨的 XT方案，或者吉西他滨联合紫杉醇的GT方案； 4、 紫杉类辅助治疗失败的复发转移乳腺癌，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类药物，可以考虑单药或联合方案； 5、 希罗达联合长春瑞滨的 XN方案、长春瑞滨联合铂类的 NP方案、吉西他滨联合铂类的 GP方案，尽管目前临床研究的循证医学证据相对较少，但基于其临床应用的有效性和安全性，专家推荐可用于蒽环和紫杉类药物治疗。 五、失败的复发转移乳腺癌治疗 1. 疾病进展快、肿瘤负荷大、一般情况好、年轻患者可以选择联合化疗； 2. 疾病进展缓慢、肿瘤负荷小、一般情况差、老年患者则应该考虑单药化疗； 3. 联合化疗失败的患者更换化疗应该避免使用既往用药判定无效的药物，但可以再使用曾用过但未失败，或曾有效后因为其他原因停药的药物 ； 4. 既往两个联合化疗失败的晚期患者建议不再给予联合化疗应考虑单药化疗或化疗联合分子靶向治疗。 六、靶向HER-2的治疗 1、 HER-2阳性复发转移乳腺癌，首选含曲妥珠单抗为基础的联合治疗。蒽环类治疗失败的HER-2阳性乳腺癌，首选曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇。紫杉类治疗失败HER-2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合卡培他滨、长春瑞滨、铂类、吉西他滨等其他化疗药物； 2、 在标准曲妥珠单抗联合多西紫杉醇（HT）的基础上，加卡培他滨的 HTX联合治疗能显著延长无进展疾病控制时间； 3、 曲妥珠单抗治疗疾病进展后，可以继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物；或者选择拉帕替尼联合卡培他滨。 七、合适的化疗剂量和治疗周期 1. 指南推荐标准的药物剂量，是基于临床研究的有效性和安全性数据，所以专家组建议应该选择标准的药物剂量，而不要随意降低开始使用剂量但也要注意，临床实践中患者的具体情况，如年龄、一般状况、既往用药和目前身体指标与纳入临床研究的受试者不同，选择方案时要注意患者是否能耐受标准剂量，而且所有临床研究都有严格的方案调整和减量原则，所以临床实践中一定要密切观察每个患者的疗效和不良反应，并根据疗效和毒性及时合理地调整治疗，以确保安全有效的治疗； 2. 关于合理的治疗周期，需要指出的是，临床研究中为了考核某一药物或方案的最佳疗效持续时间和最大耐受剂量，往往要求治疗至疾病进展，或出现不能耐受的不良反应。临床实践中确实应该尽量保持合理的治疗周期，延长有效治疗时间，但实际治疗中会出现在疾病没有进展时，患者因为不能耐受药物副反应而提前中断化疗； 3. 现在复发转移乳腺癌在完成 6-8个有效的联合化疗后，继续治疗改善生存期的资料有限，所以有效患者治疗持续时间，既要反对过早停用有效治疗，但也要充分考虑患者继续治疗的耐受性，以及患者是否还有其他内分泌治疗、分子靶向治疗或局部治疗的机会。 八、维持治疗 1. 复发转移乳腺癌治愈很难，需要采取“细水长流、延年益寿”的策略，选择最佳的一线治疗，可以是内分泌治疗、化疗联合分子靶向或联合治疗，有效患者可以考虑合理的维持治疗； 2. 联合化疗有效的患者，如果因为不良反应不能继续耐受联合化疗者，可以考虑原先联合方案中其中一个单药进行维持治疗，以尽量延长疾病控制时间。维持化疗的理想选择，应该是单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用，如口服的化疗药物卡培他滨等。 |
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