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乳腺术后还有可能做妈妈吗？第二弹
中国女性乳腺癌的发病呈现年轻化趋势，整体发病年龄比西方患者提早约10年，中位诊断年龄为48～50岁，62. 9% 的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经，50岁以下诊断的患者占57.4％，40岁以下诊断患者约占6％，年轻患者的生育诉求不可避免。
随着乳腺癌综合诊治技术的提高，年轻乳腺癌患者也能获得长期生存，她们希望能够回归正常的家庭生活，希望拥有做母亲的权利。 调查显示约有 50% 的年轻乳腺癌患者在结束治疗后有生育的愿望，由于缺乏相应的生育指导，仅有4% ~7% 的患者能成功实现，其中的原因包括医患等各方面。 年龄的增长对女性生育能力影响非常大，从女性的生育规律来讲，生育能力最强在20-24岁，30岁以后缓慢下降，35岁时是25岁时的一半，40岁时35岁的一半，44岁以后约87%女人失去受孕能力。另一方面，乳腺治疗过程中，部分治疗方法对于生育能力有可能产生影响。 因此，对于有生育需求的乳腺癌患者应在疾病诊断初始结合治疗和生育需求，给予专业的指导意见。 乳腺癌患者治疗过程中 生育能力的保护及保存 GnRH类似物(激动剂，拮抗剂) 可下调卵巢功能，使卵巢分泌功能降至绝经后水平，减少卵巢组织血供，抑制卵巢细胞发育，使卵巢处于抑制状态。 从而减少卵母细胞暴露于化疗药物的机会，间接减轻了药物的毒性，故而可能保护卵巢免于化疗药物的毒害。 虽然目前GnRH激动剂对化疗患者卵巢功能具有一定的保护能力，但结果尚有争议。 GnRHa保护卵巢和恢复治疗后的月经状态的作用在年轻、卵巢储备功能好的患者群体较为明显，随着年龄上升，女性卵巢贮备功能逐渐减弱，GnRHa的卵巢保护作用也相应减弱。 因此，GnRHa虽然减少了生育期妇女闭经的发生，但是月经周期的恢复并不代表生育能力恢复。 此外，服药期间可出现严重更年期症状。 在临床实践中，超过97％的患者在GnRHa联合化疗后出现低雌激素症状。 使用GnRHa超过4个月的患者会出现骨质疏松症状，如果长时间使用，该症状将是不可逆的。 且GnRHa对人类肿瘤的直接作用尚不清楚，不能排除GnRHa联合化疗时减弱化疗疗效的可能。GnRH类似物在乳腺癌患者具体结果，有待于大规模样本的前瞻性研究来进一步证实。 辅助生殖技术为患者 生育能力保存带来了希望 目前辅助生殖技术(ART)的突破性飞跃为乳腺癌后生育能力保留提供了更加安全有效的方法。 目前可供育龄期乳腺癌患者选择的方法包括胚胎低温保存、卵母细胞低温保存以及卵巢组织低温保存。 胚胎低温保存是一项已非常成熟的治疗不育症的技术。其流程为促排卵、经阴道卵母细胞抽取和体外受精技术。 一项回顾性研究结果显示，胚胎低温保存时间的长短对妊娠率、流产率和活产率均无影响。 为避免血清高雌激素水平对ER阳性乳腺癌患者的不良影响，传统的每日注射重组FSH促排卵的方法可被口服他莫西芬或来曲唑或联合注射低浓度的重组FSH所替代。 但为等待卵泡发育成熟后排卵，化疗至少要推迟2周才能开始，故对于肿瘤原发灶还在体内、计划实施新辅助化疗的患者，乳腺专科医师可能有所疑虑。 此外，试管流程还要求患者的配偶提供精子。如果患者还未结婚，而且因伦理或宗教信仰拒绝采用精子库提供的精子，则可选择卵母细胞低温保存技术，其又分为成熟卵母细胞和未成熟卵母细胞低温保存技术。 成熟卵母细胞较胚胎对温度的变化更加脆弱，细胞内损伤的自我修复能力更加有限。 目前成熟卵母细胞低温保存技术也已成熟化，解冻后经体外受精，活产率同胚胎低温保存技术无明显差异。 但成熟卵母细胞低温保存技术也要经历促排卵过程。而处于生发泡阶段的未成熟卵母细胞低温保存技术更适合于乳腺癌患者，因其具备无需促排卵，无需延迟化疗，无需担忧高雌激素水平对肿瘤细胞的增殖刺激的优势。 但由于冻伤更易影响到未成熟卵母细胞解冻后的成熟和受精过程，至今还未有成功活产的报道。 尽管如此，该技术是乳腺癌生育能力保留的非常理想的策略，值得深入研究，攻克技术障碍。 对于那些不能推迟化疗或不愿促排卵的乳腺癌患者，卵巢组织低温保存技术成为当前唯一的保留生育能力的ART选择。 经腹腔镜切取富含原始卵泡的的卵巢皮质或者整个卵巢，经低温保存，解冻后再原位或异位(前臂、腹壁、乳房等)移植回体内，全球仅有十余个通过该技术的活产记录。 卵巢组织低温保存技术的安全性同样受到关注，万一低温保存的卵巢组织中含有乳腺癌微转移灶，移植后则增加了复发风险。 总之，卵巢组织低温保存技术目前还处于试验阶段，其有效性和安全性尚需增加样本量后进一步证实。 乳腺癌是目前我国女性发病率最高的恶性肿瘤，但目前早中期乳腺癌5年生存率可达80%。 因此乳腺癌个体化治疗除了延长患者生存时间之外，更要充分考虑患者治疗后生活质量。 如乳腺癌患者术后能健康妊娠对于提高育龄期乳腺癌患者生活质量至关重要。 越来越多的患者在乳腺癌诊断之际未曾生育，甚至未婚，而且随着我国生育政策的调整，乳腺癌患者生育愿望也是值得引起临床医生的充分重视。 因此，乳腺专科医师有必要有责任在治疗开始之前充分告知化疗以及其他治疗可能导致卵巢功能损伤，从而在治疗伊始能结合患者实际情况制定更加个体化的生育能力保留策略。 由于目前的文献结果，乳腺癌后妊娠的安全性仍无定论，所以，我们在和患者决策是否妊娠以及妊娠时机之际，应考虑个体复发风险和预后指标(如TNM分期，分子分型，组织学分级，脉管癌栓等)，不可一概而论。 |
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