世界各国的乳腺癌发病率都呈逐年上升的趋势，并且开始趋向年轻化，我国也不例外。随着诊断和治疗技术的发展，乳腺癌的死亡率有一定的下降趋势，乳腺癌成为癌症存活者中最常见的恶性肿瘤，由此术后患者的功能锻炼和心理康复显得尤为重要。本期特邀复旦大学附属肿瘤医院大外科主任兼乳腺外科主任邵志敏教授来谈谈这两个问题。
    
一、乳腺癌患者术后的功能锻炼
    
    外科手术目前仍然是乳腺癌治疗的主要方法，乳腺癌术后经常会发生患侧上肢功能障碍，主要表现为上肢淋巴水肿、肩关节运动幅度受限、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等，其程度取决于手术术式和术后时间、放化疗的差异及功能锻炼等。尽可能地降低上肢功能障碍的发生率，有效增加患者术后的生活质量，其中术后及时合理的功能锻炼是促进患者上肢功能恢复的必不可少的重要方法。
    
    不同的乳腺癌手术方式会给乳腺癌上肢功能障碍带来不同的影响，主要都源于腋窝淋巴结的清扫所导致的腋下至上臂内侧淋巴管的损伤。由于淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅，从而导致了上肢的淋巴水肿。而腋窝长期积液、轻度感染，会使残留淋巴管进一步被破坏，如果反复感染，甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞，导致重度水肿的发生。上肢的淋巴水肿会影响上肢的活动，使肩关节的活动受限。同时，肩关节活动受限所导致的上肢活动减少，又会增加上肢淋巴水肿的危险性，两者形成恶性循环。当然，手术后伤口愈合不良使功能锻炼不能正常进行，或患者不敢进行上肢锻炼，都影响了上肢功能的恢复，导致肩关节不同程度的活动受限。乳腺癌术后进行功能锻炼，其意义就在于功能锻炼可以降低淋巴水肿的发生率，促进肩关节活动度的增加。
    
乳腺癌术后功能锻炼的时机
    
    目前普遍观点认为乳腺癌术后应尽早进行患肢功能锻炼。在腋下切口处疤痕组织尚未形成进行锻炼，可以防止腋窝周围疤痕挛缩、肌肉萎缩和关节强直，也避免了挛缩的疤痕组织压迫腋静脉，使腋静脉回流受阻减轻，同时患肢的活动促进了血液循环，增加了淋巴回流，减少了水肿的发生或促进水肿减轻，从而改善上肢的功能。研究认为，乳腺癌术后功能锻炼持续时间应在6个月以上，特别是前3个月尤为重要。如果术后不进行患肢功能锻炼，那么，由于瘢痕组织收缩将影响肩关节的活动，在瘢痕组织处于较稳定状态后，即使再进行锻炼，其效果也不理想。
    
乳腺癌术后功能锻炼的方法
    
    除了步行、慢跑、骑自行车等常规有氧运动以及穿衣、梳头、爬墙等日常生活活动的锻炼外，国内外研究者根据乳腺癌患者的特殊情况设计了一系列的康复操，通常都符合一定的原则：即术后24小时内保持肩关节制动，以防术后出血、皮下积液；术后第1天至腋下负压引流期间（一般为7天左右），以指、腕、肘关节的运动为主，避免大幅度的肩关节外展运动，不要用患肢支撑起床，前屈后伸幅度不要过大；术后第8天至术后2周，一般还处于住院期间，以肩关节的活动为主，以防止瘢痕粘连；术后3个月内为功能锻炼的关键时刻，此期内规律而充分的锻炼，可以防止长时间的关节制动而造成的关节内粘连，促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，扩大上肢活动范围，缩短上肢功能恢复的时间。
    
    下面介绍我院应用的乳腺癌术后渐进式康复操：
    
    1、早期康复操
    
    （术后2周内）
    
    第一节（术后24小时）：握拳运动——握松拳。
    
    第二节（术后48小时）：手腕运动——上下活动手腕，配合内外旋转运动。
    
    第三节（术后第3天）：前臂运动——上下屈伸前臂。
    
    第四节（术后第5天）：肘部运动——肘部以腰为支撑，手臂抬高放置对侧胸前，两侧交替进行。
    
    第五节（术后第7天）：抱肘运动——健侧手握患侧手肘部，抬高至胸前。
    
    第六节（术后第9天）：松肩运动——往前、往后旋转肩部。
    
    第七节（术后第10天）：上臂运动——上臂抬高尽量与地面平行。
    
    第八节（术后第11天）：颈部运动——两手叉腰，头颈往前后左右及双向旋转。
    
    第九节（术后第12天）：体转运动——左右旋转上体，手臂前后摆动。
    
    第十节（术后第14天）：抬肩运动——健侧握患侧手腕至腹前，抬高至胸前平屈，尽力前伸。
    
    2、中期康复操
    
    （术后3个月内）
    
    第一节：收展运动——双手向两侧展开45°左右两手向斜下于腹前交叉，重复展开。
    
    第二节：侧推拉运动——健侧握患侧手腕至胸前平屈，向患侧推、健侧拉。
    
    第三节：甩手运动——双前臂向前平举，双臂由前向下后方摆动，双前臂向前上摆至头后侧。
    
    第四节：扩胸运动——两手抬至胸前平屈，向两侧用力展开，恢复至平屈。
    
    第五节：侧举运动——两手侧平举，屈肘与肩同宽，恢复至侧平举。
    
    第六节：上举运动——健侧握患侧手腕至腹前，拉至胸前平屈，上举过头。
    
    第七节：环绕运动——健侧手握患侧手腕，从胸前由患侧向上环绕上举，再向健侧向下环绕交替。
    
    第八节：腹背运动——双手放至肩部，向上侧举于头两侧，弓步，弯腰，双手伸直下垂。
    
    第九节：体转运动——双手臂上举，一手叉腰，同时向后旋转，目光随另一手移动。
    
    第十节：整理运动——原地踏步，双手前后摆动。
    
    3、后期康复操
    
    （术后3个月开始，并配合游泳、乒乓球等等体育运动）
    
    第一节：热身运动——脚与肩同宽，双手臂配合吸气、呼气上下作环绕动作。
    
    第二节：甩头运动——左右甩头。
    
    第三节：抬头运动——低头，双手抬至胸前，抬头，双手相握举至头顶，配合前后踮脚动作。
    
    第四节：伸臂运动——左右移重心，手臂依次上升，配合抬头动作。
    
    第五节：侧腰运动——侧腰肌，低头含胸，缓慢起立后，双肩向后环绕。
    
    第六节：转腰运动——左右移重心转腰，手臂弯曲。
    
    第七节：环绕运动——双手臂大绕环，左右移重心。
    
二、乳腺癌术后患者的心理康复
    
    乳腺癌手术及治疗过程中的心理反应
    
    恶性肿瘤患者在生存期间不可避免地需要承受较大的来自身体疾病本身、家庭、社会等方面的压力。随着诊断和治疗技术的发展，使乳腺癌的死亡率有一定的下降趋势，乳腺癌成为癌症存活者中最常见的恶性肿瘤。由此术后患者的心理康复显得尤为重要，良好的社会支持可以减轻乳腺癌患者的身心症状，改善患者的健康状况。
    
    乳腺癌疾病本身可以引起许多常见的心理问题，焦虑、抑郁、恐惧和担忧是乳腺癌患者常见的心理反应，可以贯穿于疾病的始终，其中以焦虑和抑郁出现最频繁。在确定自己身患癌症之后要经历体验期（震惊）、怀疑期（拒绝接受事实）、恐惧期、幻想期、绝望期以及平静期这六个阶段。明确了乳腺癌的诊断通常让患者难以接受，她们一方面迫切地希望能够通过手术治疗来拯救自己的生命，另一方面又因为手术切除乳房使躯体功能的完整性受损，使其作为女人的感觉和自尊心受到威胁，因而心理上处于极其矛盾的状态，产生激烈的心理反应。
    
    在乳腺癌手术及治疗过程中也会引起许多心理问题，较长的瘢痕、不对称的胸壁使很多患者在手术后一段时间内不敢直面自己已经愈合的手术切口，无法面对自己作为女性的一部分的永久丧失，心理上难以接受自己外形的改变，容易产生自我形象的紊乱，导致她们很难适应乳房切除后生活的变化，并把自己归入残疾人的行列之中。而患者患侧肩关节活动障碍，上肢功能下降，影响了患者工作和家务劳动的顺利进行。乳腺癌给患者带来了极大的心理负担，容易引起患者焦虑、抑郁、沮丧、敌视、悲伤、灰心、愤怒等不良情绪。由于肢体活动受限，连续的化疗使得体力不支而性欲下降，导致性生活次数减少，甚至消失。部分患者由于失去了乳房，失去了有性生活意义的身体感官的一部分，感到自己作为女人的吸引力的下降而回避配偶。有相当一部分患者由于不能肯定化疗期间能否进行性生活而干脆停止，或者担心性生活会加速自己癌症的转移或复发而拒绝性生活。性功能的降低和对性的吸引力的降低减少了患者的幸福感，而这个问题又是难以启齿的，因而加重了患者的心理负担。
    
良好的社会支持有利于术后康复
    
    作为女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌严重威胁着女性的身心健康。社会支持是乳腺癌患者应对疾病过程中最具潜力的资源，患者能否主动、合理、有效地利用社会支持系统，对疾病的预后影响很大。医护人员应该正确地评估患者的社会支持情况，帮助服务对象积极调动社会支持系统，同时通过各种途径为患者提供信息、情感等支持，使患者有效地降低压力，促进疾病的康复，提高生活质量。乳腺癌患者的社会支持来自于：家庭成员支持、朋友和同事支持、医护人员支持以及病友团体及社工支持。社会支持可以缓解乳腺癌患者的不良情绪，促使乳腺癌患者采取积极应对方式，提高乳腺癌患者的生存质量及其免疫力。

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